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- Schritt 1 von 6

Beginn Betreuungszeitraum

Ende Betreuungszeitraum

Titel

Name *

Vorname

Nachname

Geburtsdatum *

SVNR *

Geschlecht *

Männlich
Weiblich

Familienstand

Ledig
Verheiratet
Verwitwet
Gechieden

Telefonnummer *

Adresse *

Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

Ort

Region

Postleitzahl

Hausarzt

Notrufsystem

Raucher

Ja
Nein

Alkohol

Ja
Nein

Schlüsselsafe / Zutrittsmöglichkeit

Allergien

Größe

Gewicht

Religion

Wohnsituation Klient:in

Haus
Wohnung
Alleine
Mit Familie

Haustiere

Mitbetreuung

Ja
Nein

Finanzielle Daten

Pensionsversicherung

Höhe Pension

Krankenversicherung

Pflegestufe

Bezug seit

Höhe Pflegegeld

Antrag auf Erhöhung gestellt?

Ja
Nein

Heimantrag gestellt?

Ja
Nein

Um Ihren Antrag auf den Zuschuss zur 24-Stunden-Betreuung bearbeiten zu können, bitten wir Sie, sofern vorhanden, um die Zusendung eines Pensionsnachweises sowie des Pflegegeldbescheids. Sie können diesen hier im Formular hochladen oder separat per Mail senden.

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Stammdaten Klient:in & Angehörige

Nächste:r / Angehörige:r, Beziehungsart

Anrede *

Herr
Frau

Geburtsdatum *

Name *

Vorname

Nachname

Telefonnummer *

Adresse *

Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

Ort

Region

Postleitzahl

Sind Sie die auftraggebende Person? Wenn Nein, bitte nachfolgende Kontaktdaten ausfüllen

Ja
Nein

Name der auftraggebenden Person

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

SVNR

Adresse

Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

Ort

Region

Postleitzahl

Telefonnummer

Mail

Angehörige im selben Haushalt

Name des Angehörigen

Vorname

Nachname

SVNR des Angehörigen

Unterstützungsbedarf

Pflegegeldstufe

Bezug seit

Betreuungsdetails und Zuständigkeiten

Versorgung mit Lebensmitteln

Wer übernimmt den Einkauf?

Versorgung mit Medikamenten

Wer übernimmt die Besorgung von Medikamenten?

Erreichbarkeit von Geschäften

Wie weit ist das nächst gelegene Geschäft entfernt?

Erreichbarkeit Apotheke

Wie weit ist die nächst gelegene Apotheke entfernt?

Nächtliche Betreuung

Besteht Bedarf an Unterstützung in der Nacht? Falls ja, in welchem Umfang?

Tagesstruktur

Wie gestaltet sich der typische Tagesablauf der betreuten Person?

Ist ein Internetzugang vorhanden?

Ja
Nein

Wohnsituation Betreuer

Eigenes Zimmer vorhanden?

Mobile Dienste?

Ja
Nein

Wenn ja, Häufigkeit / Woche:

Physiotherapie?

Ja
Nein

Wenn ja, Häufigkeit

Essen auf Rädern?

Ja
Nein

Wenn ja, Häufigkeit

Sonstiges?

Grundlegende pflegerische Angaben

Erkrankungen

Insulinpflichtiger Diabetiker

Ja
Nein

Körperpflege

Selbstständig
Teilweise Unterstützung
Vollständige Unterstützung

Vorhandene Hilfsmittel

Brille
Hörgeräte
Teilzahnprothese
Vollzahnprothese

Inkontinenz

Ja
Nein
Harninkontinenz
Stuhlinkontinenz

Harnausscheidung

Selbstständig
Teilweise Unterstützung
Vollständige Unterstützung

Stuhlausscheidung

Selbstständig
Teilweise Unterstützung
Vollständige Unterstützung

Mobilität

Selbstständig
Teilweise Unterstützung
Vollständige Unterstützung

Fähigkeit, sich mitzuteilen

Gut
Erschwert
Nicht möglich

Medikamenteneinnahme

Selbstständig
Verabreichen
Kontrolle der Einnahme
Erinnerung an Einnahme
Med. vorbereiten

Nahrungsaufnahme

Selbstständig
Teilweise Unterstützung
Vollständige Unterstützung

Orientierung Tag

Ja
Nein

Orientierung Nacht

Ja
Nein

Schlafstörungen

Ja
Nein

Betreuung nachts nötig

Ja
Nein

Vorhandene Hilfsmittel

Pflegebett
Rollstuhl
Rollator
Gehstock
Inkontinenzversorgung
Safetex

Biographische Informationen

Wesentliche biographische Informationen

Soziale Einflüsse und Bezugspersonen

Rituale

Sinneserfahrungen und Vorlieben

Besonderheiten in der Kommunikation

Bestätigung der Angaben *

Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige ich, dass alle von mir gemachten Angaben vollständig und nach bestem Wissen und Gewissen korrekt sind. Mir ist bewusst, dass unvollständige oder fehlerhafte Angaben die Angebotserstellung verzögern und den zeitlichen Aufwand bis zum Beginn der 24-Stunden-Pflege erhöhen können.

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